Корреляция неинвазивного времени разрыва слезной пленки с инвазивными методами диагностики синдрома сухого глаз

Введение

Дисфункция слезной пленки, наряду с синдромом сухого глаза (ССГ), является одной из основных проблем, с которой сталкивается человек в современных условиях глобальной цифровизации мировосприятия. Сегодня ССГ встречается как у взрослых, так и у детей [1][2]. Как известно, слезная пленка (СП) состоит из 3 слоев: водного, муцинового и липидного. Муциновый слой составляет всего 0,5% толщины слезной пленки (0,02–1,0 мкм). Он связывает СП с гидрофобным эпителием роговицы, делает его гидрофильным и обеспечивает адгезию СП к поверхности глаза, а также сглаживает оптические «неровности» роговицы, тем самым повышая качество зрения. Водный слой составляет 98% толщины СП (7–8 мкм) и обеспечивает собственно увлажнение глазной поверхности, питание и иммунную защиту. Липидный слой, самый тонкий, формируется мейбомиевыми железами и препятствует быстрому испарению слезы с глазной поверхности, что обеспечивает ее стабильность [3]. Слизисто-водный слой играет основную антимикробную роль за счет наличия в нем антител IgA, лизоцима, лактоферрина и бетализинов. Кроме того, в этом слое присутствуют факторы роста, играющие значительную роль в восстановлении эпителия конъюнктивы и роговицы [4][5].

СП снижает трение между внутренней поверхностью век и наружной поверхностью переднего отрезка глаза. Немаловажна и оптическая роль слезной пленки, которая делает поверхность роговицы идеально гладкой, предотвращая появления аберраций [6]. А это, в свою очередь, влияет на качество зрительного восприятия и контрастную чувствительность. Нарушение качества слезной пленки является ранним симптомом при таких патологических состояниях, как атопический конъюнктивит, блефарит, мейбомиит, ССГ и т. д. [4].

Для диагностики и лечения нарушений слезной пленки очень важна ранняя и точная оценка ее стабильности. Существующие многочисленные тесты помогают врачу оценить качество слезной пленки и ее влияние на оптические свойства роговицы. Среди таких методов наиболее часто в клинической практике офтальмолога используются видеокератотопография, интерферометрия, оценка высоты слезного мениска, измерение осмолярности слезы и аберрометрия. Однако наиболее предпочтительны простые в применении, быстрые и недорогие неинвазивные методы. Одним из таких методов является определение неинвазивного времени разрыва слезной пленки (НВРСП) с помощью прибора LacryDiag (Quantel Medical, Франция) [7].

Цель

Сравнить и провести корреляцию результатов исследования НВРСП на приборе LacryDiag с другими распространенными инвазивными стандартными тестами диагностики ССГ и показателями рефракции роговицы.

Материалы и методы исследования

Исследование выполнено в двух центрах: глазной клинике “SAIF-OPTIMA” и глазной клинике “SIHAT KO’Z” (г. Ташкент, Узбекистан). Все процедуры выполняли в соответствие с этическими нормами, перед исследованием от каждого пациента было получено письменное информационное согласие на участие. В исследование были включены 50 человек, обратившихся в вышеуказанные клиники с жалобами на сухость глаз, жжение и ощущение инородного тела: 18 (36%) мужчин и 32 (64%) женщины. Средний возраст составил 28,85 ± 5,86 лет. В исследование не были включены пациенты, перенесшие ранее травму глаза, с заболеваниями и нарушениями глазной поверхности, с острой инфекцией роговицы или конъюнктивы, с глаукомой и хирургическим вмешательством на глазу в течение одного года, с системными заболеваниями, а также принимающие лекарства, которые могли повлиять на слезопродукцию.

Всем пациентами проводили инвазивную и неинвазивную оценку качества слезной пленки. Первым этапом исследовали НВРСП на приборе LacryDiag, который в автоматическом режиме оценивает муциновый слой слезной пленки, отвечающий за ее стабильность (в норме 8–20 с). Вторым этапом проводили исследование слезной пленки с помощью инвазивных методов: тест Ширмера I и проба Норна. Все измерения выполняли в одно и то же время, поскольку гидратация роговицы варьирует в течение суток.

При определении НВРСП на приборе LacryDiag оценивали целостность слезной пленки над передней поверхностью роговицы за определенный промежуток времени между каждым открытием и закрытием глаза. Анализ производится в автоматическом режиме на основе видеозаписи в проекции диска Placido. Любая деформация слезной пленки вызывает поломку дисковых колец. Система анализирует полученное видеоизображение в режиме реального времени и формирует диагностическую карту, на которой цветом отображается среднее время разрыва слезной пленки. Желтый цвет указывает на небольшой разрыв слезной пленки, не различаемый невооруженным глазом, в то время как красные тона указывают на более выраженные разрывы (рис. 1).

Рис. 1. Проекция колец Placido (А) и диагностическая карта НВРСП (В) на приборе LacryDiag
Fig. 1. Projection of the Placido rings (A) and the Non-Invasive Tear Breakup Time (NITBUT) diagnostic map (B) on the LacryDiag device

Для определения времени разрыва слезной пленки (ВРСП) использовали пробу Норна (инвазивный тест, определение качества СП). После закапывания по одной капле 0,25% водного раствора флюоресцеина натрия в конъюнктивальную полость пациента просили моргнуть несколько раз для равномерного распределения флюоресцеина по всей поверхности роговицы и методом биомикроскопии с помощью кобальтового синего фильтра оценивали стабильность слезной пленки, а также временной промежуток от момента моргания до появления первого разрыва. В норме ВРСП более 10 секунд считается нормой, от 5 до 9 секунд указывает на легкое нарушение и менее 5 секунд – на тяжелое [8].

Тест Ширмера I (инвазивный тест, количественная оценка) проводили с помощью одноразовых стерильных стандартизированных полосок TearFlo (HUB Pharmaceuticals LLC, США). Полоски помещали за край нижнего века в область между средней и височной трети обоих глаз, при этом пациент фиксировал взгляд прямо перед собой и моргал как обычно. Результат оценивали в мм через пять минут после аппликации полосок. Норма у лиц до 60 лет – пропитывание тест-полоски не менее чем на 10 мм за 5 мин исследования; у лиц старше 60 лет – не менее 5 мм/5 мин.

Описательные статистические данные были представлены как среднее стандартное отклонение, распределение частот и процентное соотношение. Тест Шапиро – Уилка использовали для оценки соответствия данных нормальному распределению. Тест Уилксона использовали для анализа данных, не показывая нормальное распределение, а U‑критерий Манна – Уитни использовали для данных с нормальным распределением. Данные были проанализированы с помощью программы SPSS. Значение р < 0,05 считали статистически значимым. Для сравнения методов использовали корреляцию Пирсона.

Результаты

Были проанализированы количественные и качественные значения стабильности слезной пленки у всех участников. Средние значения НВРСП, ВРСП, теста Ширмера I и показателей рефракции представлены в табл. 1.

Таблица 1. Средние значения исследуемых параметров
Table 1. Average values of the studied parameters

Как видно из представленных данных, средние показатели количественных характеристик (тест Ширмера I) и времени разрыва слезной пленки, определяемое как инвазивным (проба Норна), так и неинвазивным методами, укладываются в норму, хотя разброс данных показывает, что в группе исследуемых были пациенты со сниженными показателями. Так по результатам теста Ширмера I для сравнения НВРСП и ВРСП пациенты были разбиты на подгруппы, где показатели теста Ширмера I были более 21 мм; 11–20 мм; 6–10 мм; и менее 5 мм.

По результатам исследования нами не выявлена корреляция между сферическими и цилиндрическими рефракционными погрешностями преломления и параметрами НВРСП (p > 0,05). Отсутствовала также статистически достоверная корреляция между значениями K1 и K2 роговицы и параметрами НВРСП (p > 0,05).

Полученные значения ВРСП и НВРСП вполне соответствовали друг другу (p = 0,000002, r = 0,622) (рис. 2).

Рис. 2. Корреляционная зависимость показателей НВРСП и ВРСП
Примечание: Коэффициент корреляции (r) равен 0,622; связь между исследуемыми признаками – прямая, сила связи по шкале Чеддока – заметная; зависимость признаков статистически значима (p = 0.000002).
Fig. 2. Correlation between Non-Invasive Tear Breakup Time (NITBUT) and Tear Breakup Time (TBUT)
Note: The correlation coefficient (r) is 0.622; the relationship between the studied parameters is direct; according to Chaddock scale, it demonstrates a salient correlation that is statistically significant (p = 0.000002).

Положительные корреляции между ВРСП и НВРСП были признаны значимыми во всех группах, кроме группы с тестом Ширмера I при величинах менее 5 мм. Так, в группе пациентов, где тест Ширмера I был более 21 мм – p = 0,030; 11–20 мм – p < 0,001; 6–10 мм – p = 0,031; в группе менее 5 мм – p = 0,294.

При анализе исследований теста Ширмера I и ВРСП отсутствовала корреляционная связь между ними (p = 0,15, r = 0,207) (рис. 3), как и между тестом Ширмера I и НВРСП (p = 0,17, r = 0,228) (рис. 4). Таким образом, можно сделать вывод, что показатели времени разрыва слезной пленки, измеренные как инвазивным, так и неинвазивным методом, не находятся в прямой зависимости от количества слезы, кроме группы пациентов с выраженными нарушениями слезопродукции (тест Ширмера I менее 5 мм/5 мин) – у них показатели НВРСП и ВРСП не коррелировали.

Рис. 3. Корреляционная зависимость показателей Ширмера I и ВРСП
Примечание: Коэффициент корреляции (r) равен 0,207; связь между исследуемыми признаками – прямая, сила связи по шкале Чеддока – слабая; зависимость признаков статистически не значима (p = 0,15).
Fig. 3. Correlation between Schirmer I test results and TBUT
Note: The correlation coefficient (r) is 0.207; the relationship between the studied parameters is direct; according to Chaddock scale, it demonstrates a weak correlation that is not statistically significant (p = 0.15).

Рис. 4. Корреляционная зависимость показателей теста Ширмера I и НВРСП
Примечание: Коэффициент корреляции (r) равен 0,228; связь между исследуемыми признаками – прямая, сила связи по шкале Чеддока – слабая; зависимость признаков статистически не значима (p = 0,17).
Fig. 4. Correlation between Schirmer I test results and NITBUT
Note: The correlation coefficient (r) is 0.228; the relationship between the studied parameters is direct; according to Chaddock scale, it demonstrates a weak correlation that is not statistically significant (p = 0.17).

Обсуждение

Оптическое качество изображения на сетчатке является результатом прохождения света через оптические структуры глаза. СП является первой оптической средой, влияющей на прохождение света и его преломление [9]. Поскольку изменения в слезной пленке сопровождаются ранними клиническими признаками, например, ощущением сухости глаза, пациенты с такими проблемами чаще доминируют среди пациентов, обращающихся в поликлиники [7].

Для определения состояния СП в рутинной практике офтальмолога наиболее часто используются инвазивные тесты, которые являются относительно субъективными. Поэтому важно использовать чувствительные, воспроизводимые неинвазивные методы оценки функций слезы [10]. Диагностические тесты, используемые для оценки стабильности СП и скорости рефлекса образования слезы должны быть приоритетными у пациентов с жалобами на сухость глаз. Согласно международным рекомендациям по диагностике ССГ (DEWS II) алгоритм ведения пациентов с ССГ включает: анализ развития болезни, анкетирование, тест Норна, степень прокрашивания передней поверхности глаза и исследование осмолярности слезы с последующим переходом к другим доступным тестам, оценивающим патологию мейбомиевых желез [11].

В нашем исследовании мы выявили высокую корреляционную взаимосвязь ВРСП и НВРСП, и, следовательно, полученные данные достоверно согласуются друг с другом. Определение ВРСП не требует точности для оценки крайних случаев, но подвержено ошибкам исследователя, так как количество флюоресцеина, вводимого каждый раз должно быть стандартным, и не всегда исследователь точно определяет время появления первых «пятен» разрыва на поверхности роговицы.

Имеются работы, оценивающие и сравнивающие измерения НВРСП приборами, отличными от анализатора глазной поверхности LacryDiag. Hong et al. [12] наблюдали, что значения НВРСП, полученные с помощью Keratograph 5M (Oculus, Wetzlar, Germany), были значительно ниже, чем у здоровых людей и у пациентов с ССГ по сравнению с ВРСП, выполненным методом биомикроскопии (3,2 ± 2,3 с и 5,2 ± 3,4 с; P < 0,001). В исследовании Gulati et al. [13] значения НВРСП, полученные с помощью Keratograph 5M (Oculus, Wetzlar, Germany), были более объективными, чем классическая оценка ВРСП с флюоресцеином, что подчеркивает преимущество измерений без флюоресцеина. Downie et al. [14] сообщили, что измерения с помощью видеокератографии c диском Placido (топография роговицы E300, Medmont International Pty Ltd., Виктория, Австралия), были ценным маркером у пациентов с ССГ и показали высокую чувствительность (82%) и специфичность (94%) по сравнению с биомикроскопической оценкой ВРСП. В свете этих результатов можно предполагать, что измерения НВРСП, полученные с помощью анализатора LacryDiag, сравнимы по эффективности с вышеописанными способами и являются более информативными, чем классические инвазивные биомикроскопические измерения ВРСП.

При исследовании корреляции между кератометрическими показателями и значениями НВРСП и ВРСП нами не были обнаружены статистически достоверные связи между значениями K1 и K2 и тестами на стабильность СП. В отличие от нашего исследования, Saraç et al. [15] сообщили, что инвазивное ВРСП было значительно ниже в группе с высокой рефракцией роговицы у больных с кератоконусом. Таким образом, мы можем сделать вывод, что низкие или высокие значения кератометрии пациентов не влияют на значения измерений НВРСП.

Одним из ограничений в нашем исследовании является отсутствие воспроизводимости методов измерения. Другие ограничения заключаются в том, что измерение осмолярности слезы и высоты слезного мениска не было включено в исследование, анкеты по симптомам сухости глаз не были предоставлены участникам, и результаты этих исследований не сравнивались с другими измерениями. Необходимо продолжить исследования и других методов оценки стабильности СП для более полного представления их возможностей в диагностике ССГ и других нарушений СП.

Заключение

Неинвазивный метод оценки времени разрыва слезной пленки сопоставим с эффективностью известных инвазивных методов. Благодаря высокой корреляции данных НВРСП с тестом Норна возможно применять объективное исследование с помощью прибора LacryDiag в практике врача-офтальмолога. Рекомендуем использовать НВРСП в качестве стандарта при динамическом наблюдении за пациентами с ССГ и другой патологией слезной пленки.