Ранние критерии диагностики неврита зрительного нерва на фоне оптикомиелита Девика

Введение

Оптикомиелит Девика (ОМ) – идиопатическое заболевание ЦНС, которое характеризуется преимущественным вовлечением в патологический процесс зрительного нерва и спинного мозга на уровне грудного, реже шейного сегментов с относительной сохранностью головного мозга [1][2].

По данным литературы, многие случаи ОМ часто ошибочно интерпретируются как рассеянный склероз или рецидивирующий ретробульбарный неврит. Заболевание обычно начинается в возрасте 35–47 лет, но есть сообщения о возникновении ОМ в возрасте от 1 до 77 лет. Средний возраст первого приступа болезни составляет от 35 до 41 года для рецидивирующего течения и 29 лет для однофазного течения [3][4][5][6][7].

Проблема раннего выявления поражений зрительного анализатора при демиелинизирующих заболеваниях нервной системы наиболее сложна из-за наличия морфологических изменений зрительного нерва при частом отсутствии офтальмоскопических изменений глазного дна [8]. Выявление объективных признаков, предшествующих клиническим проявлениям заболевания, является решающим в постановке диагноза.

Несмотря на наличие множества литературных источников [9][10][11][12][13], проблемы этиологии, патогенеза и диагностики нейроофтальмологических нарушений и процессов ремиелинизации при ОМ активно изучаются, однако алгоритмов диагностики и лечения глазных проявлений данной патологии не существует. Следовательно, возникает необходимость создания четких дифференциально-диагностических критериев, алгоритмов диагностики и лечения НЗН вследствие ОМ.

Цель

Определить ранние объективные критерии диагностики состояния зрительного анализатора при неврите зрительного нерва вследствие оптикомиелита.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились больные с НЗН демиелинизирующей этиологии – 31 пациент (51 глаз). Контрольную группу составили 12 соматически здоровых лиц (24 глаза) того же возраста, не страдающие офтальмопатологией. Морфологическая структура сетчатки с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) была исследована в 2 группах: 1 группа – больные с отеком ДЗН (12 глаз); 2 группа – больные без отека ДЗН (13 глаз).

Диагноз «Оптикомиелит Девика» был установлен пациентам на основании критериев по D.H. Miller и соавт., 2008 г. [12], уточненных международной рабочей группой. Все больные также наблюдались у невролога.

Учитывали большие и малые диагностические критерии оптикомиелита. Большие критерии включают оптический неврит; поперечный миелит, располагающийся в трех и более позвоночных сегментах; отсутствие других аутоиммунных заболеваний. Малые критерии – неспецифические изменения на магнитно-резонансной томографии (МРТ); очаги в гипоталамусе, в продолговатом мозге или стволе мозга; положительный тест на антитела к аквапорину‑4 в сыворотке крови.

Методами исследования служили стандартные офтальмологические (визометрия, тонометрия, периметрия, офтальмоскопия) и специальные методы (ОКТ, МРТ головного и спинного мозга, магнитнорезонансная трактография).

Спектральную оптическую когерентную томографию проводили на аппарате Cirrus HD–4000 (Carl Zeiss Meditec hd). Область диска зрительного нерва (ДЗН) исследовали с использованием протокола Optic Disc Cube 200×200 с последующим перипапиллярным анализом слоев нервных волокон сетчатки (СНВС) с использованием программного обеспечения RNFL Thickness Analysis, где толщину СНВС измеряли по окружности диаметром 3,46 мм. В протоколе исследования параметров ДЗН учитывали площадь и объем нейроретинального пояса, соотношение площади экскавации к площади ДЗН, среднюю толщину СНВС и толщину в 4 квадрантах. В протоколе исследования ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) были изучены следующие показатели: средняя толщина ГКС, уровень показателя фокальной (англ. focal ganglion cell loss volume – FLV) и полной потери комплекса ГКС (англ. global ganglion cell loss volume – GLV).

МРТ-исследование проведено на томографе Magnetom Essenza Siemens с индукцией магнитного поля 1,5 ТЛ.

Обработку данных осуществляли на персональном компьютере с использованием программных пакетов IBM SPSS Statistics 23,0. Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью стандартных методов вариационной статистики с применением t‑критерия Стьюдента для оценки достоверности различий.

Результаты

При первичном осмотре больные с НЗН вследствие ОМ жаловались на снижение остроты зрения (90,2%), боль за глазным яблоком (41,2%), головную боль на стороне нарушения зрения, светобоязнь (33,3%), снижение контрастности предметов (80,4%). Разница остроты зрения в утренние и вечерние часы колебалась от 0,05 до 0,2. Острота зрения в среднем составила 0,15 ± 0,03, поле зрения на белый цвет – 270 ± 23,9°. На 24 глазах (47%) определялись относительные центральные скотомы; в 29,4% случаев – абсолютные центральные скотомы.

При исследовании зрачковых реакций выявлена парадоксальная реакция зрачков на свет «гиппус» в 34 случаях (66,7%). Прямая реакция зрачка на свет в 33,3% отсутствовала, в этих случаях диагностировали афферентный зрачковый дефект.

Изменения на глазном дне у больных были незначительными: в 37,2% случаев при офтальмоскопии выявлено побледнение височной половины диска зрительного нерва, границы по ходу сосудов были слегка размытыми; отек диска зрительного нерва выявлен в 16% случаев, физиологическая экскавация отсутствовала (рис. 1).

Таким образом, при анализе состояния ДЗН и сетчатки отмечается значительная разница в окраске ДЗН, уровне отечности и состоянии сосудов. Однако определение деколорации ДЗН – это субъективный метод, который невозможно оценить количественно; кроме того, деколорацию трудно проследить с течением времени. К тому же цвет ДЗН может иметь индивидуальные особенности у каждого пациента.

В ходе исследования выявлены изменения показателей ЗВП на шахматный паттерн (табл. 1), при этом отмечено статистически значимое повышение латентности N75 на 36,8% (р < 0,001) по сравнению с контрольной. Латентность Р100 имела тенденцию к увеличению на 40% (р < 0,001). Увеличение латентного периода свидетельствует о поражении миелиновой оболочки зрительного нерва (ЗН), то есть снижение скорости проведения нервных импульсов по зрительным путям.

Наиболее значительно в группе больных по сравнению с контрольной группой снизился компонент амплитуды N75–Р100 – на 62% (р < 0,001). Снижение амплитуды указывало на уменьшение количества функционирующих аксонов, то есть на гибель нервных волокон.

При МРТ-исследовании шейно-грудного отдела позвоночника у больных с оптическим невритом обнаружены участки патологической интенсивности в теле позвонков. Участки были протяженностью от 6,0 до 8,0 см и толщиной 0,7 0,8 см с неоднородными повышенными сигнальными характеристиками на Т2 и сниженными – на Т1 взвешенных изображениях (рис. 2).

При анализе морфологических структур сетчатки с помощью ОКТ в 23,5% случаев (1-я группа) наблюдали отек диска зрительного нерва с увеличением толщины СНВС, а в 25,4% (2-я группа) случаев не был выявлен отек ДЗН (табл. 2).

В 1‑й группе выявлено утолщение СНВС в верхнем квадранте ДЗН на 6%, в височном сегменте – на 34%, нижнем сегменте – на 12%, в носовом сегменте на – 53% по сравнению с контрольной группой. Во 2‑й группе толщина СНВС была истончена в верхнем квадранте на 33%, в височном – на 40%, в нижнем – на 33%, в носовом – на 21% по сравнению с контрольной группой (р < 0,001).

Статистически значимые различия были обнаружены между двумя группами по средней толщине СНВС – 112 ± 14,2 мкм при отеке ДЗН и 83,63 ± 6,1 мкм без отека ДЗН. Важно отметить, что во 2‑й группе больных без отека ДЗН толщина СНВС была меньше на 22% по сравнению с контрольной группой (р < 0,05), это указывает на течение демиелинизирующего процесса на глазном дне.

Установлено, что для 13 случаев оптического неврита без отека ДЗН характерны значительно меньшие исходные размеры площади ДЗН и нейроретинального пояска (1,92 ± 0,07 мм², 1,43 ± 0,08 мм² против 2,37 ± 0,07 мм² и 1,48 ± 0,06 мм² соответственно, р < 0,05). Как пример приводим карту оптической когерентной томографии больной с диагнозом «неврит зрительных нервов» (рис. 3).

Так как нейроглиальная ткань играет важную роль в метаболизме ганглиозных клеток сетчатки (ГКС), ее уменьшенный объем в ДЗН у пациентов с оптическим невритом на фоне оптикомиелита может указывать на снижение устойчивости к вредным воздействиям из-за начала нейродегенеративного процесса.

Обнаружено снижение макулярного объема на 15,4% и толщины макулы на 25,8% у больных без отека ДЗН по сравнению с контрольной группой, что может быть связано с сочетанием активных воспалительных и выраженных нейродегенеративных процессов.

При анализе показателя уровня фокальных потерь комплекса ГКС выявлено повышение этого показателя в 7,5 раз при отеке ДЗН и в 12 раз без отека ДЗН у больных с оптикомиелитом по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). Уровень глобальных потерь комплекса ГКС увеличился в 9,5 и 14,3 раз соответственно (р < 0,001).

По мнению авторов, на начальных стадиях заболевания при наличии отека ДЗН выявление истончения толщины СНВС откладывается на несколько месяцев. Поэтому обращает на себя внимание слой ганглиозных клеток сетчатки, который не подвергается отеку в остром периоде заболевания. Было обнаружено, что истончение толщины ганглиозных клеток сетчатки развивается очень рано и обычно заканчивается через месяц после оптического неврита. Следовательно, снижение толщины ганглиозных клеток сетчатки может быть определено раньше, чем снижение толщины СНВС.

Выявлено достоверное снижение объема ганглиозных клеток сетчатки и внутреннего плексиформного слоя (ГКС+ВПС) до 71,3 ± 2,8 мкм у больных с отеком ДЗН и 62 ± 4,12 мкм без отека ДЗН по сравнению с нормальными показателями – 83,28 ± 1,97 мкм. Важно отметить, что снижение объема комплекса ГКС+ВПС было обнаружено как при оптическом неврите с проминенцией ДЗН (на 14,4% ниже нормы), так и без нее (на 25,6% ниже нормы). Снижение объема ГКС + ВПС свидетельствует о нейроаксональной дегенерации в проекции зрительного тракта, характерной для оптикомиелита (табл. 3).

Таким образом установлено, что снижение СНВС имеется у больных с высокой остротой зрения, что свидетельствует о наличии субклинического демиелинизирующего и нейродегенеративного процесса и при отсутствии зрительных расстройств.

Результаты нашего исследования показывают существенное значение протокола исследования ГКС для характеристики состояния нейронов сетчатки при оптическом неврите на фоне оптикомиелита. Есть основания полагать, что при этих заболеваниях изменения ГКС выявляются несколько раньше изменений СНВС.

Обсуждение

Выявлены клинико-функциональные критерии оптического неврита на фоне оптикомиелита: снижение остроты зрения (90,2%), снижение контрастности (80,5%), боль за глазным яблоком (41,2%), светобоязнь (33,3%), парадоксальная реакция зрачков на свет (79,7%).

Анализ ЗВП выявил достоверные различия в характере латентности и амплитуды у больных с оптическим невритом на фоне оптикомиелита. Показатели латентности N75 и P100 увеличились в среднем на 30–40% по сравнению с нормой. Изменения латентности рассматриваются как показатели дисфункции зрительного пути, когда исключены патологии глаза и сетчатки.

Патологическое удлинение латентности при монокулярной стимуляции указывает на одностороннюю дисфункцию зрительного пути. Двусторонние изменения латентностей предполагают билатеральную дисфункцию зрительного пути. Амплитуда N75–Р100 уменьшилась на 62% мкВ, что, в свою очередь, отражает гибель нервных волокон и переход заболевания от острой стадии в хроническую.

При МРТ-исследовании шейно-грудного отдела позвоночника у больных с оптическим невритом обнаружены участки патологической интенсивности в трех и более сегментах позвонков. Следовательно, МРТ спинного мозга является важным диагностическим методом при выявлении оптикомиелита.

В результате проведенного исследования было установлено, что ОКТ имеет высокую диагностическую ценность в выявлении оптического неврита, вызванного оптикомиелитом. У больных с оптическим невритом на фоне оптикомиелита отметили увеличение толщины СНВС в основном в височном и носовом сегменте при отеке ДЗН, истончение толщины СНВС во всех квадрантах при протекании болезни без отека ДЗН. Обнаружено, что снижение СНВС имеется у больных с высокой остротой зрения – это свидетельствует о наличии субклинического демиелинизирующего и нейродегенеративного процесса в том числе при отсутствии зрительных расстройств.

Выявлены меньшие размеры площади ДЗН и нейроретинального пояска, снижение макулярного объема и толщины макулы у больных с оптическим невритом без отека ДЗН. Диагностировано повышение показателей фокальных и глобальных потерь ганглиозных клеток сетчатки у больных с оптическим невритом с отеком ДЗН, а также без отека.

Наши результаты показывают существенное значение протокола исследования ГКС для характеристики состояния нейронов сетчатки при оптическом неврите на фоне оптикомиелита. Обнаружено снижение объема комплекса ГКС+ВПС как при оптическом неврите с отеком ДЗН, так и без него. Следовательно, этот показатель можно рассматривать как маркер ранней диагностики оптического неврита на фоне оптикомиелита. Так, выявление снижения толщины ГКС может свидетельствовать о демиелинизирующей природе оптического неврита с дальнейшим развитием атрофии зрительного нерва уже при манифестации заболевания. Есть основания полагать, что при оптикомиелите изменения ГКС выявляются несколько раньше изменений СНВС.

Заключение

На начальных стадиях заболевания необходимо своевременное проведение ОКТ для обнаружения этих изменений и как возможно раннего назначения соответствующего лечения с целью снижения скорости аксональной дегенерации и развития атрофии ДЗН.